Information till intresseanmälan Klargörande av arbetsförmåga

Intresseanmälan ska fyllas i tillsammans med deltagaren.

Ett krav för att kunna delta i Klargörande av arbetsförmåga är att man har kontakt med minst två av följande myndigheter; Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Landstinget Kronoberg eller Växjö kommun, så därför måste ytterligare namn på kontaktperson från minst en annan myndighet fyllas i på intresseanmälan.

Det är viktigt att Du som initierar/skriver intresseanmälan till Klargörande av arbetsförmåga, delger din planering till övriga kontaktpersoner som finns runt deltagaren.

Det är viktigt att tydligt formulera den frågeställning som utredningen avser att besvara. Om den saknas riskerar slutdokumentationen att få fel fokus.

Underskriven blankett för Medgivande av informationsutbyte ska bifogas intresseanmälan.

Tidigare underlag, genomförda utredningar och/eller läkarintyg/utlåtanden ska bifogas intresseanmälan.

Om intresseanmälan inte är korrekt ifylld så kommer den att skickas tillbaka!

Projektet Klargörande av arbetsförmåga

Intresseanmälan

Växjö samordningsförbund

Adress: Norrgatan 5, 352 33 VÄXJÖ

Telefon: 0470-78 88 86

Ansökan skriven

Mottagen ……………………..

Deltagare

Namn	Personnummer -
Adress
Telefon	E-post
Är du född i Sverige? Ja Nej	Behov av tolk? Ja Vilket språk?

Handläggare/Behandlare

Myndighet	Namn
Direktnummer	E-post

Finns kontaktperson på:

Arbetsförmedlingen	Ja	Nej
Funktion	Namn
Direktnummer	E-post

Försäkringskassan	Ja	Nej
Funktion	Namn
Direktnummer	E-post

Landstinget Kronoberg	Ja	Nej
Funktion	Namn
Direktnummer	E-post

Växjö kommun	Ja	Nej
Funktion	Namn
Direktnummer	E-post

Frågeställning

Nuvarande försörjningsform

Kortfattad bakgrund

Medicinsk/behandling

Social

Arbetslivserfarenhet/utbildning

Deltagarens egna mål och förväntningar av kartläggningen?

Tidigare genomförda insatser/åtgärder?

Vilka symtom/besvär eller funktionsnedsättning föranleder kartläggning?

Vad fungerar idag?

Vilka andra åtgärder är pågående eller planerade (t ex annan utredning, avstämning med Försäkringskassan, samtalsbehandling/annan behandling)?

Hur vill du bli kontaktad?

Markera med ett X	Brev	Telefon	SMS	Mail

Underskrift samt namnförtydligande:

Deltagare	Handläggare/Behandlare

……………………………………	…………………………………….

Rehabilitering inom Växjö samordningsförbund

Försäkringskassan

Arbetsförmedlingen

Landstinget Kronoberg

Växjö kommun

MEDGIVANDE OM INFORMATIONSUTBYTE

(Sekretesslagen 14 kap. § 4 – sekretess till skydd för enskild gäller inte i förhållande till den enskilde själv och kan i övrigt eller delvis efterges av honom)

Verksamheten inom Växjö samordningsförbund bygger på samverkan mellan

Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Växjö kommun och Landstinget Kronoberg.

Den information om en person som lämnas mellan de olika myndigheterna är begränsad och syftar till att rehabiliteringen ska fungera effektivt för individen.

Jag samtycker till att uppgifter som gäller min rehabilitering lämnas mellan de olika myndigheterna.

Plats och datum

Namnteckning…………………………………

Namnförtydligande

Personnummer: -

2

Vaxjo kommun

2014-06-23

Göran Samuelsson

IT-Enheten